联合疗法已成为肝细胞癌(HCC)治疗的主旋律。《2022年CSCO原发性肝癌诊疗指南》[1]新增“信迪利单抗+贝伐珠单抗”、“阿帕替尼+卡瑞利珠单抗”等联合疗法作为1A等级推荐用于晚期HCC的姑息一线治疗，表明联合疗法在HCC治疗中的实际疗效得到认可。钇90(Y90)树脂微球选择性内放射疗法(SIRT)联合靶向药物、免疫治疗已开展不少临床研究。2019年，Y90树脂微球联合索拉非尼对比单独索拉非尼的前瞻性、多中心、随机对照的II期研究SORAMIC[2]结果发表。近日，Öcal O等[3]对该研究的事后分析结果发表，采用mRECIST标准评估SIRT联合索拉非尼对HCC患者的局部控制能力。
患者筛选流程图
基线资料
纳入SORAMIC研究中符合方案人群(PP)并且具有完整影像学资料的患者共177例，SIRT联合索拉非尼组73例，单独索拉非尼组104例。联合组的肝外受累 (15% vs. 5.7%, p=0.038)和白蛋白-胆红素评分(ALBI)2分(54.8% vs. 34.2%, p=0.011)的患者比例均显著高于索拉非尼组。其余基线参数相似。
患者基线资料
肿瘤应答
联合组对比索拉非尼组，客观缓解率(ORR)为61.6% vs. 29.8%(p<0.001);完全缓解率(CR)为13.7% vs. 3.8%(p=0.022);应答时间为3.5 vs. 3.1个月(p=0.165)。早期肿瘤缩小(ETS，第1次随访时肝靶病灶强化部位直径减小≥20%)比例为60.2% vs. 27.8%(p<0.001);应答深度(DpR，动脉增强期肝靶病灶最大直径减小的百分比)为56.0% vs. 30.4%(p<0.001)。
两组患者肿瘤应答(mRECIST)
治疗方式的选择、Child-Pugh B级与较低的ORR显著相关(p=0.01)。
与ORR相关的因素
肿瘤进展
整个队列有116名患者肿瘤发生进展。联合组对比索拉非尼组的肿瘤进展率为52.0% vs. 75.0%(p=0.001);中位无进展生存期(mPFS)为8.9 vs. 5.4个月(p=0.022);中位肝脏无进展生存期(mLPFS)为9.0 vs. 5.7个月(p=0.014);中位进展时间(mTTP)为10.1 vs. 6.2个月(p<0.001);首个进展部位在肝脏、肝外、肝脏肝外同时出现的比例分别为65.8% vs. 84.6%(p=0.02)、15.8% vs. 8.9%、18.4% vs. 6.4%。
两组PFS比较
多因素分析显示，单独索拉非尼治疗、Child-Pugh B级是较差PFS的独立预测因素。
PFS相关单因素和多因素分析
讨论
该事后分析表明，对于不可切除的HCC，SIRT联合索拉非尼的局部控制能力显著优于单独索拉非尼治疗。在肿瘤应答方面，联合组ORR更高、DpR更深、肿瘤应答维持时间更长;在肿瘤进展方面，联合组进展率更低，TTP、整体PFS和LPFS更长。并且，联合组在基线肝外受累率更高、ALBI 2分比例更大的情况下，仍具有肿瘤应答和控制肿瘤进展方面的优势，表明SIRT联合索拉非尼具有良好局部控制能力。
单独的索拉非尼治疗、Child-Pugh B级是较低ORR和较短PFS的显著相关因素，表明联合治疗和良好的肝功能在HCC姑息治疗中的重要性。这启示在不可切除的HCC的临床治疗中，SIRT联合其他疗法为较好的备选治疗手段，具备良好的肝功能的患者是获益的优势人群。
结语
钇[90Y]微球注射液已在中国大陆投入使用，已不少肝肿瘤患者受益于此项新技术。未来钇[90Y]微球注射液联合靶免治疗将会是肝肿瘤治疗的新趋势，期待给更多的中国肝肿瘤患者和家庭带来新希望!
