病史摘要
57岁女性患者，1月余前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，咳出大量泡沫样痰，稍活动有呼吸困难，夜间平卧时感咳嗽剧烈，咳嗽时有胸背部疼痛。
其他检查
1.肿瘤标志物：细胞角蛋白肺癌抗原(CYFRA21-1)ng/ml：15.10(0-3.30)
2.胸部CT：双肺内多发斑片状、结节状影，部分可见实变，增强后呈中等度、欠均匀强化。双肺异常影，考虑为肺泡癌合并感染可能;
3.左侧彩超引导下经皮肺穿刺活检术后病理结果：组织表面被覆纤毛柱状上皮，间质可见灶性淋巴细胞浸润，肺泡腔扩张，内见出血及多量组织细胞浸润，部分区域伴粘液性变;
4.右侧彩超引导下经皮肺穿刺活检术病理结果：肺泡腔内见红细胞及泡沫细胞聚集，未见其它病变;
5.检痰液细胞学涂片：镜下见少量分化较好的鳞状上皮细胞，未见肯定恶性肿瘤细胞。
检查方法
PET/CT检查患者禁食6h后经静脉注射18F-FDG 6mCi，静息约90min后行PET/CT全身扫描。
检查设备：SIEMENS Biograph mCT
PET扫描重建参数：1.5min/bed，Ultra HD，2i21s，Matrix 200×200，Gauss FWHM 5mm
CT扫描重建参数：120kV/210ref mAs, Pitch 0.67
图像及图注
PET/CT图像显示双肺弥漫多发结节及实变影，部分融合，边缘欠光整，病灶密度不均，低密度区CT 值约20-35HU，部分病灶局部可见轻度放射性摄取，SUVmax为6.0。实变肺组织内见空气支气管征，肺窗上可见枯枝征。
纵膈2组、4组、7组可见小淋巴结，大者直径为0.6cm，放射性摄取增高，SUVmax为3.5。腹膜后可见小淋巴结，大者直径为1.2cm，放射性摄取增高，SUVmax为2.8。
左侧第6、10肋骨可见骨密度异常，放射性摄取轻度增高，SUVmax为2.7。
病理检查
CT引导下选取FDG摄取最高区域经皮肺穿刺(左肺)活检，镜下见：呈原位腺癌(黏液型)改变。
免疫组化结果：CDX-2(弱+)，CK(+)，CK20(-)，CK7(+)，Ki-67(约40%+)，NapsinA(少量+)，P40(-)，P53(+ 野生型)，P63(-)，TTF-1(部分+)，EGFR(+)，CK5/6(-)。
诊断结论
肺粘液腺癌伴纵膈、腹膜后淋巴结转移及左侧第6、10肋骨转移。
病例讨论
2015年 WHO及2011年美国肺癌协会/胸科学会/欧洲呼吸学会将原发性肺粘液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)归为肺腺癌的一种特殊亚型[1]，有国外文献报道其占肺腺癌的0.25%[1]，国内报道约占 0.14%[2]。
PPMA是比较少见的一种病理类型，由柱状上皮呈线样排列，个别瘤细胞可漂浮在粘液湖中。肺粘液型腺癌大体特征可以肺炎样的方式广泛浸润肺段或肺叶，肺泡腔内充满粘液。因为肺泡实质与浸润的粘液固化区域紧密相连，往往使得肿瘤的边界难以确定，病灶呈现皱缩样瘢痕样外观。
组织学特征为柱状上皮细胞以钉突样方式沿着肺泡间隔生长，肺泡间隔无明显纤维性增厚[2-3]。临床上PPMA无典型症状和体征，可为咳嗽、咳痰、胸闷等，影像上亦无典型表现，需经病理确诊，故易误诊、漏诊，延误患者治疗。 PPMA影像学表现呈多样性, 在CT形态学上可分为孤立病变型和弥漫型。CT表现通常为双肺广泛大小不等结节，可融合成块。较大者可出现周围型肺癌的基本表现，部分结节周边可有片絮状或磨玻璃影，肿瘤细胞因分泌粘液并沿肺泡侧孔蔓延且肺泡实质与浸润的粘液固化，使肿瘤形态不规则。因有大量粘液产生使体积增大，使病变叶段总体体积增大呈膨胀性改变。因肿瘤中有癌细胞、粘液、肺泡等成分，使肿块密度不均[4]。
18F-FDG PET/CT一次显像即可获得全身的代谢及解剖影像，能准确对病灶定位，灵敏的反映各部位病灶的代谢活性，从而对病灶的性质做出一定的判断。18F-FDG是葡萄糖的类似物，由于肿瘤组织的恶性程度与摄取18F-FDG的程度成正比，因此大部分肿瘤表现为高摄取，但在一部分恶性度较低、生长缓慢、特殊病理类型的情况下，可以表现为低摄取或无摄取[5]。
目前18F-FDG PET/CT在肺癌的定性诊断、分期及疗效 评价等方面有非常重要的指导意义[6]。但由于原位腺癌恶性度低、生长缓慢、一部分有黏液成分的这些特点，原位腺癌在18F-FDG PET/CT显像中会表现出一定的假阴性。但也从另一个侧面反映出原位腺癌的生物学特点，即代谢生长缓慢。
本文中的病例CT表现在诊断上缺乏特异性，两次经皮肺穿刺均未见肯定恶性肿瘤细胞，而全身PET显像其余脏器未见明显高代谢病灶，肺部多发病灶部分结节局部代谢轻度增高，低密度区域无糖代谢活性，由此可以提出粘液腺癌这个诊断倾向，同时指导临床在PET/CT下穿刺SUVmax值较高的结节，最后明确病理诊断。
比较其他类型肺癌(如鳞癌、NSCLC 等) [8]，原发性肺黏液腺癌更易发展成弥漫性病变，呈多灶性，或累及多个肺段的实变影，类似炎症表现。本文病例影像表现为弥漫型病变，此征象提示气道播散，因此需与大叶性肺炎等感染性病变鉴别。
炎症多表现有高热等临床症状，血象增高明显，抗炎治疗效果显著，相反肺黏液腺癌抗炎治疗效果不佳。但也有些肺炎无或只有轻微临床症状如游走性肺，CT主要观察实变中含气支气管及管壁形态的改变。
肺黏液腺癌多表现为支气管的狭窄、扭曲、僵硬，病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长逐渐充满肺泡间隙、肺泡间隔受侵犯所致。炎症多表现为支气管的阻塞、管腔扩张。在实际工作中，真菌、韦格氏肉芽肿等也都需要进行鉴别，但一般都具备典型的影像特征，结合临床检查，可以进行鉴别。
此外粘液腺癌一般多见于消化道，起源于消化腺体上皮组织，所以在诊断肺粘液腺癌时，应注意有无消化道粘液腺癌病史，除外转移性肿瘤可能 [7]。并争取做到早诊断、早治疗。
结论
在临床工作中，原位腺癌的治疗与其临床分期及影像分类相关。对局限型及单发结节型主要以手术为主，而弥漫性病变以采取化疗为主，且认为黏液性的预后不如非黏液性的。
正是因为原位腺癌代谢生长缓慢、 病理特点多样、临床表现无特异性的这些特点，给临床及影像诊断带来一定的困难。
18F-FDG PET/CT对原位腺癌的诊断有一定的指导价值，对在临床工作中遇到的双肺内多发结节并代谢不显著，应考虑到该病的可能性，给临床提供诊断思路。
