从临床病例到指南演变看PSMA PET/CT
检查在前列腺癌诊治中的重要意义
今天的话题先从一位前列腺癌病人讲起。老徐70多了，是位退休的教师，平时身体棒棒的，子女们孝顺，安排老先生做了全面体检。结果发现前列腺特异性抗原(PSA)指标升高到9.11ng/mL(正常值<4ng/mL)，一下子紧张起来。在当地医院做了前列腺穿刺，确诊是个前列腺癌，还好Gleason评分只有3+4=7分。本来似乎一切都很顺利，结果术前检查结果，反而让泌尿外科的医生犯了愁。因为核磁共振和核素骨扫描都发现了异常，腹股沟发现好几个肿大淋巴结，左侧股骨颈上也长了个块儿。到底要如何治疗呢?老徐经介绍来到了长海医院的前列腺多学科MDT团队就诊。
图一、红色箭头处为腹股沟的肿大淋巴结，左侧股骨颈也可以看到异常信号(绿色箭头处，T1稍低信号T2高信号)，MRI表现跟转移灶非常相似。
图二、左侧为老徐的骨扫描平面显像片子(红色箭头处)，右侧为左侧股骨颈的病灶的SPECT/CT断层(十字光标处)，骨质硬化改变伴有核素造影剂MDP的摄取，跟典型的前列腺癌骨转移表现非常相似。为了准确指导后续治疗，在前列腺多学科团队泌尿外科专家高旭教授的推荐下，老徐来到核医学科来做“PSMA”检查，重新进行评估。结合病情和PSMA PET/CT检查很快排除了腹股沟淋巴结和股骨颈转移的可能。
图三、在“PSMA”检查的断层图像上只看到前列腺癌的病灶(红色箭头处)，腹股沟淋巴结和左侧股骨颈都没有看到明显的异常放射性浓聚(绿色箭头处)。
检查第二天高旭教授就根据PSMA检查结果决定给病人进行机器人辅助下的前列腺癌根治术。手术非常顺利，术后PSA水平也迅速降至极低水平，验证了“PSMA”检查的结果，淋巴结和股骨颈确实不是转移，老徐开心地出院回家了。这个PSMA检查究竟是何方神圣?居然连核磁共振和核素扫描都不能明确诊断的病灶，被他一照就现了原形。PSMA是前列腺特异性膜抗原(Prostate specific membrane antigen)的缩写，1987年就被发现了。它是一种高表达于前列腺上皮细胞膜上的Ⅱ型跨膜蛋白，在前列腺癌细胞膜表达显著高于非病变组织，并随着前列腺癌的进展、转移和复发而增加。说的通俗一点，PSMA相当于男人脸上的胡子，一般情况下我们可以根据是否长胡子判断一个人的性别，也可以根据PSMA是否显示来判断病灶是否是前列腺癌。早期有学者用核素标记的PSMA抗体进行前列腺癌显像的研究，后来又有学者开始用含有尿素结构的放射性卤族化合物研究PSMA成像。Afshar-Oromieh A等学者最早于2012年以病例个案的形式报道了一例前列腺癌患者68Ga-PSMA PET/CT和18F-胆碱PET/CT的影像学比较，并证明了PSMA PET显像可能优于胆碱PET。随后他们又于2013年报道了37例前列腺特异性抗原(PSA)水平升高的前列腺癌患者进行了一项68Ga-PSMA PET/CT显像的临床研究。该研究的37名患者中，共有31名患者(83.8%)发现了至少一个疑似癌症的病灶，当PSA <2.2 ng/ml 时病灶检出率为60%，当PSA >2.2 ng/ml 时的检出率为100%，表现出了极高的敏感性和特异性。随着临床研究的继续，由于PSMA PET/CT在寻找前列腺癌生化复发病灶的良好表现，2018版欧洲泌尿外科学会的指南上终于出现了PSMA PET/CT的身影，越来越多的数据表明PSMA检查在前列腺癌的诊疗过程中具有越来越重要的地位，最新的欧洲泌尿外科学会指南上更是推荐了177Lu-PSMA617用于的转移性去势抵抗前列腺癌的系统性治疗，国内的前列腺癌指南也给了PSMA更多的关注。
图四、2022版欧洲泌尿外科学会前列腺癌指南推荐177Lu-PSMA617治疗
图五、中国临床肿瘤学会(CSCO)2021版前列腺癌指南推荐PSMA PET/CT用于前列腺的影像评估
68Ga-PSMA11和18F标记的PSMA分子(Pylarify)分别于2020年12月和2021年5月经美国FDG批准可以用于前列腺癌的影像学评估。国内也有多家医院开展PSMA PET/CT和PET/MR显像的工作，也有一些医院在开展177Lu-PSMA治疗的工作。目前还有很多关于PSMA和前列腺癌临床究研究需要核医学科和泌尿外科的老师一起配合完成，我们也希望更多的病患能够了解这项检查，并能从中获益，这才是我们开展这项新技术的初心和愿景。
